【英訳】Co-payment/Co-pay、Deductible、Co-insuranceについて徹底解説

アメリカに留学や駐在で行かれる際に、アメリカの医療保険制度への加入を検討する方も多いでしょう。しかしその医療保険の仕組みは日本の健康保険スキームと比べて非常に複雑です。今回はアメリカの医療保険の仕組みの中で日本の方にあまり馴染みがない、“医療費の負担”について詳しく解説していきます。

１.アメリカの医療保険制度における３つの自己負担の仕組みについて理解できます。
２.アメリカの医療保険制度に加入した場合の自己負担額をイメージしてみましょう。
３ .海外旅行保険に自己負担の補償項目があるのか確認してみましょう。

アメリカの医療保険制度における３つの自己負担の仕組み

日本の健康保険制度は1割～3割の医療負担がありますね。例えば、3割負担者が1万円の医療費だった場合、病院側にお支払いする費用は3千円です。それ以上に費用を負担することはありません。このように日本の健康保険制度はシンプルな仕組みになっていますが、一方でアメリカの医療保険制度の自己負担は主に3種類あります。それでは、3種類の自己負担の仕組みを1つずつ解説していきます。

自己負担金（Co-payment・Co-pay）

Co-paymentもしくはCo-payは医療サービスを受ける度に医療機関に支払う負担金のことです。日本の健康保険制度は馴染みがない負担金ですね。一般的には、受診の際に医療機関の窓口で契約の際に決めた負担金を支払う仕組みになっています。例えば、主治医を受診の場合は$25、専門医の受診の場合は $35といった内容で、契約によって決められた金額を定額で支払う必要があります。Co-paymentもしくはCo-payの金額が高ければ保険料が高くなり、低ければ保険料が低くなります。

免責金額（Deductible）

Deductibleとは医療費が免責金額に達するまで保険が使えないことを意味しています。医療費が免責金額を超えた場合は、保険から支払われる金額は「医療費－免責金額」となります。また、免責金額の条件も契約によって異なってきます。例えば「1事故・1疾病ごと」という条件や、保険によっては「Policy Year（保険年間）ごと」や「Calendar Year（暦年）ごと」といった条件になっている場合があります。契約によって異なりますので、免責金額の額と合わせてこの条件も注意が必要です。

では例えば「$400/1事故・1疾病」と「$400/保険年間」では、実際の自己負担はどう違うのでしょうか？

「$400/1事故・1疾病」の場合、毎回のケガや病気で病院に行っても医療費から$400が減額されます。つまり、$400以下の金額の医療費は全額自腹＝保険金支払なしということになります。一方で、「$400/保険年間」の場合はどうでしょうか。ある病気で通院した際の医療費が$300かかった場合は$300<$400ですので、＄300は全額自己負担になります。しかし、後日別の病気で通院し医療費が$300かかった場合、残りの免責金額は＄100ですので、＄300－＄100＝＄200の保険給付金が払われます。以降は保険年間が終了するまでは免責金額なしとなります。

アメリカでは、免責金額を設定する保険が一般的です。免責金額を高くすればその分保険料は安くなりますので、保険料の軽減を目的としたHigh Deductible（高額免責金額）プランなる保険もあります。ただし、免責金額が高いとその分保険金の支払いがなされないもしくは大きく減額されるので、加入する際は注意が必要です。

自己負担割合（Co-insurance）

免責金額（Deductible）の支払いが終わったのち、残りの医療費のある一定の割合を自己負担するという保険契約のことです。例えば、自己負担割合（Co-insurance）が２０％の契約だとすると、免責金額（Deductible）を満たしたあとに発生した医療費の内、皆様が負担する費用：２０％・保険会社が負担する費用：８０％となります。自己負担割合が高いほど保険料は安くなりますが、その分自己負担の費用が高くなります。自己負担割合（Co-insurance）は日本の健康保険制度と同じような考え方なので、馴染みやすい仕組みかと思います。

アメリカの医療保険制度では、まず自己負担金（Co-payment・Co-pay）の定額自己負担金を支払います。次に免責金額（Deductible）を満たす必要があります。そして最後に残りの医療費に自己負担割合（Co-insurance）をかけた費用の支払いとなります。

自己負担についての簡単な具体例

では、どのくらいの自己負担額が発生するか、簡単な具体例をあげてみましょう。

自己負担金（Co-payment・Co-pay）：＄25

免責金額（Deductible）：$500

自己負担割合（Co-insurance）：20％

医療費：＄2,000

の場合、免責金額が＄500なので、＄2,000－＄500＝＄1,500の内、自己負担額は＄1,500×20％＝＄300

自己負担額の合計は＄25＋＄500＋＄300＝＄825となります。

今まで解説した内容はアメリカの健康保険制度の一般的なものになります。アメリカの保険は非常に複雑で、仕組みがわかりにくい仕組みの保険が多いです。アメリカの保険に加入する場合はご自身でしっかり確認した上で加入しましょう。

海外旅行保険に自己負担の補償項目はあるの？

アメリカの医療保険には数種類の自己負担がありました。では、日本で加入する海外旅行保険はどうでしょうか。海外旅行保険にも自己負担額が発生するのでしょうか。海外旅行保険の自己負担について解説していきます。皆様が保険料をお支払いして加入される海外旅行保険ですが、基本的には自己負担額を設定していることはありません。治療関連の補償項目は「治療・救援費用」「傷害治療費用」「疾病治療費用」ですが、自己負担額を設定している海外旅行保険は稀です。ですので、保険の対象であれば海外旅行保険の治療関連では自己負担額はないと考えていただければと思います。余談ですが、日本の海外旅行保険はキャッシュレスサービスがありますので、このサービスが利用できる病院であれば、治療費を病院に払わずに治療を行うことができます。このキャッシュレスサービスも海外旅行保険のメリットの1つです。

また、治療関連以外の補償項目についても、自己負担額を設定しているケースはほとんどありません。1点だけ気を付けておくべき項目は「携行品損害」「生活用動産」です。この２つの補償項目については、自己負担額を設定している海外旅行保険もありますので、加入する際は十分にご確認ください。

まとめ

アメリカの医療保険制度でわかりにくい3種類の自己負担について解説しました。アメリカには様々な医療保険があり、仕組みも複雑なため、加入するのに迷われることも多いと思います。アメリカに渡航する際に保険の条件がなければ、日本の海外旅行保険の加入を検討するのも選択肢の1つとするのも良いかと思います。

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